ERP_S_1_Termo de Responsabilidade

TERMO DE RESPONSABILIDADE PARA ATENDIMENTO
PSICOLÓGICO PRESENCIAL/ONLINE

          Eu : ____________________________________________________________________Celular:______________________________________

Estando em pleno gozo de minhas faculdades mentais, declaro, para os devidos fins, que fui previamente informado(a) por
meu terapeuta(psicólogo) sobre os serviços de atendiementos psicológicos clínicos PRESENCIAL e ONLINE. Os
atendimentos poderão ser realizados pela internet(vidio chamada) podendo ser por Skype, Zoom ou Whatsapp. Os
atendimentos psicológicos em home office ocorrerão com horários agendados antecipadamente, será realizada troca de
mensagem no intervalo das consultas para confirmação da próxima sessão. Psicólogo e paciente se comprometem a
manter os cuidados necessários em relação ao “sigilo” e a “ética” para garantir o bom andamento das sessões. Será
necessesário  fazer anotações e orientações.

Indico como meu representante:_____________com o grau de parentesco_______________ Contatos:_________________
Importante ressaltar que  inicilamente serão realizadas de 01 a 05 sessões (terapias breves) e que as faltas NÃO justificadas com antecedência,
serão pagas pelo contratante da terapia de acordo com os valores acordados. 

__________________________________________________
Ciente e Assinatura do
Paciente

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Enio Roque Potulski

Psicólogo Clínico

CRP 18/02867

Atendimentos particulares e convênios

Informatizados