ERP_S_1_Entrevista Psicológica

ENTREVISTA PSICOLÓGICA

Nome paciente:_________________________________Est.Civil _________________________________Idade: _________
Rua______________________________________Bairro:_________________________________Cidade:_________________
Celular:_________________________________ Telefone recado:________________________________________________

Você ou algum parente seu já tiveram tratamento psicológico ou psiquiátrico? Nome da pessoa e o motivo:

Você toma medicamentoso controlado:

Alguém da família é doente, qual é o nome da pessoa e da doença:

Você é filho ( ) Natural ( ) Adotivo

Relacione o nome dos seus irmãos:

Qual é sua formação escolar atual:

Cursos Extras Curriculares:

Fale sobre o que você faz nas horas vagas:

Fale sobre sua crença religiosa:

Fale sobre sua família fatos relevantes como: morte natural, suicídios, homicídios, uso de drogas (maconha, cocaína, álcool, tabaco):

Sofreu algum tipo de violência? ( ) Física ( ) Psicológica ( ) Emocional ( ) Sexual  ( ) Outras
Fez algum tipo de cirurgia:

Seus relacionamentos são ( ) Bons ( ) Regulares ( ) Ruins

Você briga com facilidade ( ) Sim ( ) Não

Você estuda atualmente ( ) Sim ( ) Não.

Você deseja retomar os estudos ( ) Sim ( ) Não - Qual série?

Você se considera ( ) Calmo(a) ou ( ) Bravo(a) - ( ) Alegre ou ( ) Triste ( ) Feliz ou ( ) Infeliz

Pratica atividades físicas? Quais?

O que você espera do futuro?

Somente para mães (atendimento de crianças e adolescentes)

A gravidez foi planejada? Fez o pré-natal? Teve complicações no parto?

Assinatura do paciente ______________________________________________________
Assinatura do responsável legal _______________________________________________
Assinatura do psicólogo(a) ___________________________________________________

Data____/_____/__________

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Enio Roque Potulski
CRP: 18/02867